ПТСР

Что такое ПТСР в психологии

Посттравматическое стрессовое расстройство — это тяжелое психическое состояние, связанное с пережитым стрессом. Стрессовый фактор при ПТСР носит устрашающий, катастрофический характер — обычно это угроза жизни самого человека или его близкого/находящегося рядом.

Пострадавший чувствует себя беспомощно и не имеет возможности изменить ситуацию, свидетелем или непосредственным участником которой он стал. Это могут быть военные события, сексуальное насилие, захват в заложники или трагическая смерть близкого человека.

Причем не у каждого после тяжелой стрессовой ситуации развивается ПТСР. Большое значение здесь имеют генетическая и психологическая предрасположенности пострадавшего, степень тяжести полученной травмы, окружение, в котором он находится, наличие или отсутствие заботы и поддержки близких.

Событие, которое способствует появлению ПТСР, чаще всего переживается как катастрофа большинством людей. То есть если у человека разбилась любимая чашка, и он сильно расстроился — это не может стать поводом для возникновения посттравматического расстройства. Должна быть катастрофически тяжелая ситуация, в которую пострадавший будет постоянно возвращаться после столкновения с триггером.

Простыми словами триггер — это фактор, который способствует внезапному переживанию травмирующего события. Звук, запах, физическая боль, элемент окружающей обстановки, похожая ситуация или похожий человек. Любая машина в случае пережитого дорожно-транспортного происшествия или предмет мебели после разрушительного пожара может запустить в сознании человека каскад воспоминаний.

О случившемся может напомнить даже какая-то «мелочь», которая со стороны не покажется значительной, а у человека с ПТСР вызовет чувства ужаса, страха и беспомощности. У пострадавшего от нападения может в голове запечатлеться предмет, который он в тот момент увидел. Он даже сразу не поймет, почему именно эта деталь вызывает воспоминания о травмирующем событии.

Симптомы ПТСР

Согласно современной классификации, посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется следующими симптомами:

Флэшбэки

Пострадавший постоянно возвращается в катастрофическую ситуацию, однако не относит ее к чему-то давно случившемуся и завершенному. Он воспринимает все так, будто оно происходит снова и снова, с той же силой и с теми же последствиями.

Ярко выраженная тревога

Она может возникать только в случае наплыва воспоминаний о катастрофической ситуации или же сопровождать человека постоянно, заставляя его чувствовать себя напряженно и небезопасно в любом месте.

Кошмарные сновидения и нарушения сна

Речь не о тех кошмарах, которые могут присниться любому человеку от усталости или после просмотра тяжелого фильма. В случае ПТСР во сне воспроизводится травмирующее событие. Оно вызывает страх и тревогу.

Избегание напоминаний о травмирующем событии

Человек старается избегать обстоятельств, которые были бы связаны с тяжелым событием. Он может также ограничивать себя в общении, боясь, что кто-то другой в разговоре о нем напомнит.

Есть и симптомы, которые могут присутствовать, но они не обязательны:

Психогенная амнезия

Человек забывает событие частично или полностью. Он может регулярно воспроизводить реакцию на него — страх. Но ему сложно объяснить эту реакцию конкретным воспоминанием.

Повышенная чувствительность и возбудимость

Человек может давать избыточные реакции на любой стимул: стук в дверь, громкий звук, случайное прикосновение. Иногда появляются раздражительность, вспышки гнева и затруднение концентрации внимания. Если перечисленные выше симптомы ранее у человека не наблюдались, то это тревожный звонок.

Болевые ощущения

С воспоминаниями может возникать все, что человек испытывал, когда с ним произошла катастрофическая ситуация. Онемение рук, сухость во рту, нехватка воздуха, головокружение — это уже будут конкретные реакции человека, они всегда индивидуальны.

Бывает такое, что военнослужащий, получивший контузию, при воспоминании чувствует ту же физическую боль и головокружение, что и раньше, хотя он уже давно вылечился.

Признаки ПТСР

Как мы отметили выше, основные симптомы ПТСР — это навязчивые воспоминания во снах и в действительности вслед за теми или иными ситуациями, эмоциональные переживания, повышенная тревога и избегание напоминания о стрессовом факторе. Как же понять, что перед нами точно ПТСР и человеку требуется помощь специалиста?

Симптомы ПТСР проявляются не сразу после травмирующего события

ПТСР возникает в течение полугода после воздействия стрессового фактора, иногда позже. Время появления четко по дням не определяется. Происходит напоминание о тяжелой ситуации, и запускается каскад симптомов.

Если человек продолжает постоянно находиться в ситуации стресса, то появляющиеся у него симптомы говорят об острой стрессовой реакции, а не о ПТСР.

Событие имело катастрофическое воздействие, так как возникла угроза жизни

Многие заболевания клинически проявляются тревогой, но не во всех случаях тревога будет связана с катастрофическим событием.

Воспоминания проживаются «здесь и сейчас»

При депрессивном расстройстве или длительном расстройстве горя человек вспоминает о травмирующем событии как о том, что когда-то имело место, принесло негативные эмоции, но сейчас осталось предметом рефлексии. При ПТСР пострадавший оказывается в ситуации так, как будто она происходит заново, и каждый раз испытывает критический уровень стресса.

При ПТСР триггер запускает каскад воспоминаний

При других расстройствах (например, диссоциативном, когда появляются нарушение памяти, самосознания и контроля собственных действий) приступы могут возникать без фактора, напрямую связанного в голове человека с травмирующим событием. При ПСТР же наличие триггера обязательно.

При рассказе о переживаниях наблюдается повышенная реактивность пациента

Беседа на тему возникновения нарушений может вызвать те же реакции, которые человек переживал в то время. У него наблюдаются сильная тревога, эмоциональность и возбудимость.

Случается такое, что ПТСР путают с другими расстройствами. Например, если форма тяжелая, и флэшбэки похожи на галлюцинации, могут поставить ложный диагноз шизофрении. Однако зачастую посттравматическое стрессовое расстройство действительно проявляется вместе с другими расстройствами, т. е. сопровождается коморбидными заболеваниями.

Коморбидность — это сочетания двух и более хронических заболеваний, которые связаны между собой временем появления или общим механизмом. Среди болезней, сопутствующих ПТСР, могут быть панические атаки, депрессивное расстройство и алкогольная зависимость.

При установлении диагноза одно из расстройств выбирается ведущим. Так, на первом плане может быть ПТСР, на втором — сопутствующая болезнь.

Формы ПТСР

По медицинской классификации посттравматическое стрессовое расстройство делится на обычное (ПТСР) и комплексное, или осложненное (КПТСР).

При комплексном посттравматическом стрессовом расстройстве появляется не просто какой-то дополнительный диагноз, а объективные нарушения, неразрывно связанные с переживаемыми событиями. Этот подвид расстройств возникает при длительном или повторяющемся воздействии стрессовых факторов, когда у человека нет (или очень мало) шансов перестать быть жертвой. Такое расстройство может проявиться у лица, которое долго находилось в несвободе и подвергалось физическому, психологическому или сексуальному насилию. Например, в тюрьме, плену или рабстве. У ребенка комплексное посттравматическое расстройство может быть связано с пребыванием в детском доме, где к нему относились с пренебрежением.

Осложненная форма ПТСР характеризуется не только тревогой, кошмарами и избеганием — перечисленными выше симптомами, но и выраженным изменением личности. Пострадавший в таком случае часто чувствует себя униженным, раздавленным и никчемным. У него пропадает самоценность, появляются чувства вины и стыда. Постоянный страх, незащищенность и беспомощность мешают ему жить, работать и взаимодействовать с окружающими.

КПТСР, как и ПТСР, может иметь сопутствующие болезни: диссоциативное расстройство идентичности, пограничное расстройство личности и другие. Для этого подвида расстройства характерны и депрессивные нарушения, при которых падает способность человека существовать в социуме и выстраивать межличностные отношения.

Тест на ПТСР

Обычно если пациент мотивирован обратиться за помощью, диагностика посттравматического стрессового расстройства не представляет затруднений. Существует опросник на скрининг (профилактический медицинский осмотр здоровых лиц для выявления заболеваний на ранних стадиях) ПСТР.

Он состоит из 10 пунктов, которые перечисляют основные симптомы расстройства у пациентов, с вариантами ответа да/нет. Все они должны быть связаны с конкретным травмирующим событием. Для того чтобы дать положительный ответ на каждый из пунктов, нужно вспомнить проявление симптомов как минимум дважды в течение прошлой недели. Тест заполняется пациентом самостоятельно, позволяет предположить наличие расстройства и обратиться за помощью к специалисту.

1. Тяжелые мысли или воспоминания о событии приходили мне в голову против моей воли.
2. Мне снились тяжелые сны о том, что со мной случилось.
3. Я вдруг замечал(а), что действую и чувствую себя так, как будто бы ситуация повторяется снова.
4. Когда что-то напоминает мне об этом событии, я чувствую себя подавленным.
5. Когда что-то напоминало мне о случившемся, я испытывал(а) неприятные физические ощущения (потливость, сбой дыхания, тошноту, учащение пульса и др.).
6. У меня нарушен сон (трудности засыпания или частые пробуждения).
7. Я чувствовал(а) постоянное раздражение и гнев.
8. Мне было сложно сосредоточится.
9. Я стал(а) более осведомлён(а) о потенциальных опасностях для себя и других.
10. Я все время был(а) напряжен(а) и вздрагивал(а), если что-то внезапно пугало меня.

Если человек набирает более 6 баллов, это повод насторожиться. Однако ни в коем случае нельзя сразу ставить себе диагнозы. Это может сделать только специалист. Все психометрические исследования бывают как в форме опросников, так и в форме интервью, проводимых специалистами. Скрининговый опросник может подтолкнуть человека к тому, чтобы обратиться к специалисту, а уже клиническое интервью и другие тестовые методики дадут возможность установить диагноз, выявить формы заболеваний и сопутствующие расстройства.

Шкала ПТСР

Существуют специфические психометрические шкалы для определения и измерения тяжести посттравматического стрессового расстройства. Важно отметить, что они должны интерпретироваться специалистом. И только он сможет поставить диагноз.

Шкала клинической диагностики

Позволяет оценить частоту и интенсивность выраженности симптомов расстройства. Для этого опрос построен не в формате ответов да/нет, а в виде распределения от 0 до 4, где

• 0 — никогда,
• 1 — слабая интенсивность/один или два раза за все время,
• 2 — умеренная интенсивность/один или два раза в неделю,
• 3 — высокая интенсивность/несколько раз в неделю,
• 4 — очень высокая интенсивность/ежедневно или почти каждый день.

Структурированное клиническое диагностическое интервью

Это врачебный инструмент, опираясь на который врач может расспрашивать больного. Интервью состоит из блоков вопросов (модулей), благодаря которым можно проверить по критериям наличие разных психических расстройств (тревожного, психотического, аффективного, посттравматического стрессового и других). Модульная структура интервью помогает проработать конкретный блок, в том числе ПТСР. Структурированное клиническое диагностическое интервью необходимо в таком исследовании, при котором требуется сравнивать данные нескольких пациентов.

Шкала оценки и влияния драматического события

Клиническая тестовая методика для выявления симптомов ПТСР и степени их выраженности. Здесь также нужно ответить на вопросы не односложными да/нет, а распределить их по шкале от «никогда» до «часто». Шкала оценки влияния травматического события заполняется пациентом и отражает восприятие им симптомов, а далее используется в ходе лечения и психотерапевтической работы для отслеживания динамики.

Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций

В этом тесте нужно выразить согласие/несогласие с утверждениями, которые связаны с опытом людей, попавших в экстремальные ситуации. Миссисипская шкала используется для диагностики ПТСР у военнослужащих, заполняется пациентом, может использоваться в качестве скрининговой, например, врачами (не психиатрами) для выявления нарушений связанных с ПТСР.

Шкала безнадежности Бека

Такая шкала необходима при комплексном посттравматическом стрессовом расстройстве. Она помогает оценить изменения личности и появление депрессивных нарушений, когда человек утрачивает веру в себя и в возможность позитивных изменений в связи с перенесенной травмой.

ПТСР после войны

Военные действия представляют собой прямую угрозу жизни человека и его близких. Поэтому те экстремальные ситуации, в которые он попадает во время войны, могут способствовать развитию посттравматического стрессового расстройства. Причем в группе риска оказываются не только военнослужащие, находящиеся непосредственно в зоне боевых действий, но и гражданское население, подвергающееся последствиям военных действий.

Непосредственное столкновение с вооруженными людьми, атака с помощью техники, разрушение жилого помещения, гибель близких и находящихся рядом людей, когда пострадавший не может оказать никакого влияния на ситуацию, спасти себя и окружающих — все это может спровоцировать появление ПТСР. Именно поэтому важно проводить скрининг на ПТСР не только среди военнослужащих, но и среди эвакуированного гражданского населения.

Посттравматическое стрессовое расстройство после войны может и не возникнуть (согласно исследованиям НМИЦ психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева, вероятность развития ПТСР у военных от 3 % до 11 %, при получении ранения или тем более увечья — от 14 % до 17 %), но его всегда нужно иметь в виду. Военнослужащие зачастую несколько позже оказываются в поле зрения специалистов, потому что они, имея какие-то нарушения, обычно продолжают выполнение боевых задач, а в госпиталь попадают в случае явных изменений поведения.

Но, возвращаясь к мирной жизни, они зачастую сталкиваются с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством. У таких людей могут быть ярко выражены личностные изменения. Им зачастую очень сложно вернуться в старые межличностные отношения или создать новые. Также в их поведении появляются колебания аффекта, вспышки гнева и раздражительности. Это серьезная проблема, имеющая длительный характер и требующая помощи специалиста.

ПТСР у детей

Ребенок — это еще не сформировавшаяся личность, и любые факторы, которые воздействуют на психику, напрямую связаны с его развитием и формированием личностных характеристик.

В ходе взросления у человека меняется соотношение мозговых структур. В силу различного участия правого и левого полушарий в деятельности формируется так называемая функциональная асимметрия, т. е. за счет большей вовлеченности либо левая часть, либо правая будет чуть больше. Стрессовые события сильно влияют на формирование таких взаимосвязей, могут затормаживать процесс развития.

Посттравматическое стрессовое расстройство у детей часто сопровождается кошмарами. Они могут быть во сне и наяву. Следует узнать у ребенка, что ему снится и видится, а лучше попросить нарисовать. Так будет намного проще понять, есть ли связь с травмирующим событием.

Кроме привычных симптомов ПТСР, у детей могут появляться и другие, более специфические. Например, нарушение поведения в том случае, если раньше такого не наблюдалось. За гиперактивностью ребенка может скрываться неосознанное желание заглушить пережитую стрессовую ситуацию и воспоминания о ней. Также могут наблюдаться снижение успеваемости в школе и рассеянность. Ребенок при ПТСР часто перестает увлекаться тем, что раньше ему приносило радость, утрачивает интерес к любимым хобби.

Конечно, нельзя сразу ставить какой-то диагноз самостоятельно. Это может быть и синдром дефицита внимания, и тревожность, и просто кризисный период. Если же взрослые понимают, что у ребенка произошло угрожающее жизни событие, и вероятность посттравматического стрессового расстройства присутствует, тогда необходимы диагностика и консультация специалиста.

ПТСР у женщин

Считается, что ПТСР у женщин возникает в два и более раз чаще, чем у мужчин. Появлению расстройства могут предшествовать разные тяжелые ситуации: осложненные роды, потеря ребенка или сексуальное насилие.

Последний вид травм оказывает особенно сильное влияние на психику женщины. Во многом это связано с социальной стигматизацией сексуального насилия, когда жертву, пережившую катастрофическую ситуацию, могут обвинять в недостойном поведении, отсутствии самозащиты или даже в обмане и клевете на насильника. У пострадавшей развиваются когнитивные изменения (нарушения памяти, восприятия, способности решения проблем), и они в таком случае более существенны, чем при других травмах.

Помимо тяжелых воспоминаний, кошмаров и тревожности после сексуального насилия появляется острое ощущение небезопасности и недоверия к людям. Это становится дополнительным фактором риска, влияет на отношения с противоположным полом, на способность создания семьи в дальнейшем и на желание иметь детей.

После катастрофической ситуации у выжившей женщины появляются глубокие чувства вины и стыда, а также развиваются негативные убеждения относительно самой травмы, относительно себя («я необратимо повреждена»), окружающих («людям нельзя доверять») и мира («мир абсолютно не безопасен»).

Женщина, столкнувшаяся с травмирующим событием, может полностью утратить веру в себя и свои силы. С этим напрямую будут связаны проблемы со здоровьем, фигурой, внешностью. Потребуется большая работа со специалистом, чтобы постепенно сгладить последствия травмы, ведь разрушающие установки будут мешать естественному разрешению симптомов посттравматического стрессового расстройства.

ПТСР у мужчин

Мужчинам свойственно реже, чем женщинам, обращаться за помощью. Они могут отрицать наличие расстройства до последнего и приходить к специалисту уже в крайнем случае. Если мы говорим о военнослужащих, а это обычно мужское население, то среди них мотивация избавиться от проблемы очень низкая. И пока человек сам не захочет что-то изменить и обратиться за помощью, специалист не будет в силах давать ему какие-либо рекомендации.

Необходимо помнить, что лиц с посттравматическим расстройством от других отличает то, что они пережили некое событие катастрофического масштаба. Они чувствуют себя изолированно от людей, которые с таким не сталкивались, у них не всегда есть желание раскрыться и рассказать о своих переживаниях. Бывает и такое, что они не рассчитывают на понимание и поддержку со стороны окружающих, поэтому молчат о беспокоящих симптомах. Все эти особенности необходимо учитывать и близким людям, которые переживают и хотят помочь, и тем, кто проводит расспрос и лечит пациентов с ПТСР.

Часто игнорирование расстройства среди мужчин способствует развитию у них зависимостей. Например, алкогольной, когда человек пытается самостоятельно нейтрализовать последствия травмирующего события и снять напряжение. У него может не быть возможности или желания получить чью-то поддержку. А зависимость в случае, когда с ее помощью снимается эмоциональное напряжение, формируется очень быстро, потому что она фиксируется в качестве способа разрешения проблемы. Получается, что за алкоголизмом теряется первопричина, с которой нужно было бы работать специалисту.

Лечение ПТСР

Специфических лекарств от посттравматического стрессового расстройства нет: используются те же самые препараты, которыми лечатся тревожные и депрессивные нарушения. Основные отличия больше проявляются в подборе методов психотерапии.

Разработанные схемы лечения помогают далеко не всем в равной степени. Посттравматическое стрессовое расстройство устойчиво к медикаментам, поэтому часть симптомов может уйти, а часть — остаться. В таком случае будет продолжаться поиск лекарств, способных помочь пациенту. К сожалению, в настоящее время направление международных исследований больше идет в сторону наркотических средств. И одна из последних разработок не была одобрена FDA (агентством Министерства здравоохранения США) из-за возможных осложнений и неоправданного риска возникновения зависимости от психотропных веществ.

Что касается выбора психотерапии, то он будет зависеть от категории, к которой относится пациент. Так, методы лечения взрослых не всегда подходят детям. Для них, например, более действенной может быть арт-терапия. И если женщины зачастую более отзывчивы и положительно настроены на психотерапевтическую работу, чем мужчины, то для них и выбор подходящих методик будет шире.

Многие факторы осложняют психотерапевтическую помощь. Специалист не может предложить и успешно применить какую-либо методику, если у пациента нет достаточной мотивации и вовлеченности во взаимодействии, присутствуют нежелание говорить о травмирующем опыте и отрицание болезни. Если же такого нет и пострадавший хочет избавиться от болезни, тогда разрабатывается план лечения. Особенное внимание уделяется технике биологической обратной связи и современной виртуальной реальности.

Виртуальная реальность заменяет воображение, а потому она активно используется в преодолении тех же переживаний, тревоги и страха, которые возникают у пострадавшего в угрожающей ситуации. Техника виртуальной реальности помогает ступенчато выстраивать стимулы и контролировать эмоциональную реакцию на них пациента. И если воображение контролировать мы не можем, то здесь появляется способ как усиливать, так и ослаблять воздействие стимулов, что помогает пациенту избежать нежелательных реакций на психотерапевтическую помощь.

Виртуальная реальность и БОС широко используются при военной травме, а, например, при пережитом сексуальном насилии нет. 

Помощь близкому с ПТСР

Если близкие хотят помочь человеку с ПТСР, им следует помнить о нескольких правилах.

Проявлять терпение

У человека с посттравматическим стрессовым расстройством могут появиться черты характера, которых не было ранее. Раздражение, гнев, вспыльчивость. Это приносит дискомфорт окружающим. Но здесь очень важно отделять человека от его болезни и относиться к нему с пониманием и снисхождением.

Уважать личные границы

Близким человека с ПТСР может хотеться уберечь, помочь и спасти. Следует помнить, что, если это взрослый человек, у него есть воля и желание (или нежелание) решать возникающие вопросы. Настойчивостью окружающие могут задавить человека, который и без того чувствует себя очень плохо. Так что нужно помнить, что пострадавший должен сам захотеть излечиться.

Создавать безопасную среду для жизни

Человека, пережившего тяжелую, даже катастрофическую ситуацию в жизни, необходимо поддерживать и окутывать заботой. Если это ребенок, для него особенно важно создавать атмосферу безопасности, в которой он сможет хотя бы в какой-то степени чувствовать себя спокойно и проходить реабилитацию.

Выслушивать

Как уже было сказано, не всегда человек с ПТСР захочет обсуждать свои переживания с близкими, но если он все же это делает, важно внимательно слушать его, ни в коем случае не обесценивать проблему и проявлять искреннее сочувствие.

Оказывать поддержку в психотерапевтическом лечении

Если расстройство усложняет межличностные отношения, близким может быть полезно также принимать участие в психотерапии. Это нужно для того, чтобы пострадавшее лицо смогло восстановить способность жить полноценно, находиться в социуме и выстраивать межличностные отношения. Благодаря поддержке окружающих, вовлеченных в процесс, пациент может быстрее справиться с имеющимися у него нарушениями.

Книги о ПТСР

Книг о посттравматическом стрессовом расстройстве для широкой аудитории нет. Все они написаны в формате учебных пособий для специалистов, однако могут быть полезными для тех, кто хочет углубиться в проблему. Важно помнить о том, что ПТСР 一 медицинский диагноз. При любом подозрении нужно обратиться к специалисту, а не заниматься самолечением.

Р. В. Кадыров. Посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD)

Книга состоит из трех частей и приложений с практической информацией: 1) человек в экстремальных условиях, его реакции и психологическая помощь; 2) основные подходы, принципы и методы диагностики посттравматического стрессового расстройства; 3) организация помощи при ПТСР. Пособие будет интересно клиническим и военным психологам, психотерапевтам, студентам психологического факультета и курсантам военно-учебных заведений, а также всем, кто интересуется экстремальной и кризисной психологией.

П. Уокер. Комплексное ПТСР

Книга может быть полезна и практикующим психотерапевтам, и их пациентам — жертвам детских травм. В ней показано, из-за чего у детей появляется комплексное посттравматическое стрессовое расстройство, как оно развивается и какие может иметь последствия во взрослом возрасте. Автор предлагает свою методику исцеления на основе методов когнитивно-поведенческой терапии.

Барбара Оласов-Ротбаум , Эдна Б. Фоа Пролонгированная экспозиция в терапии ПТСР. Переработка травматического опыта. Руководство для терапевта

Пролонгированная экспозиция — одна из эффективных современных методик терапии посттравматического стрессового расстройства. Она позволяет пострадавшему эмоционально обработать травматический опыт и избавиться от связанных с травмой симптомов. Пособие рассчитано на терапевтов, использующих при лечении ПТСР методы когнитивно-поведенческой терапии.

Подготовила Анна Куренкова.